Zabieg zaćmy u pacjentów z jaskrą – specyfika procedur łączonych

Współistnienie zaćmy i jaskry jest częstym problemem okulistycznym u osób starszych, ponieważ ryzyko obu schorzeń rośnie wraz z wiekiem. Zaćma prowadzi do stopniowego zmętnienia soczewki i pogorszenia jakości widzenia, natomiast jaskra wiąże się z postępującym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, najczęściej w przebiegu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. W wybranych przypadkach nowoczesna okulistyka pozwala na jednoczasowe rozwiązanie obu problemów podczas jednej wizyty na bloku operacyjnym.

Dlaczego zaćma i jaskra często występują razem?

Zaćma i jaskra są chorobami o odmiennym mechanizmie, ale mogą rozwijać się równolegle u tego samego pacjenta. W przypadku zaćmy głównym problemem jest utrata przezierności naturalnej soczewki oka, co powoduje zamglone widzenie, pogorszenie kontrastu, trudności w czytaniu lub większą wrażliwość na światło.

Jaskra natomiast jest neuropatią jaskrową, czyli chorobą prowadzącą do stopniowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Jednym z najważniejszych czynników ryzyka jest zaburzony odpływ cieczy wodnej z oka, co może powodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. U części pacjentów zaawansowana zaćma może dodatkowo wpływać na anatomię przedniego odcinka oka, zwłaszcza przez spłycenie komory przedniej.

Jak usunięcie soczewki wpływa na ciśnienie w oku?

Podczas operacji zaćmy zmętniała soczewka zostaje usunięta i zastąpiona sztuczną soczewką wewnątrzgałkową. U wielu pacjentów sama zmiana anatomiczna po usunięciu pogrubiałej, naturalnej soczewki może prowadzić do pogłębienia komory przedniej oka. Dzięki temu poprawia się układ struktur odpowiedzialnych za odpływ cieczy wodnej.

W praktyce oznacza to, że zabieg zaćmy u pacjenta z jaskrą może mieć znaczenie nie tylko dla poprawy przejrzystości układu optycznego oka, lecz także dla warunków krążenia cieczy wodnej. Nie jest to jednak efekt jednakowy u wszystkich chorych, dlatego decyzja o zakresie procedury wymaga szczegółowej kwalifikacji okulistycznej.

Czym są procedury łączone w leczeniu zaćmy i jaskry?

U pacjentów z jednoczesnym rozpoznaniem zaćmy i jaskry lekarz może rozważyć wykonanie operacji łączonej. Jej celem jest usunięcie zmętniałej soczewki oraz jednoczesne zastosowanie metody wspomagającej obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego lub poprawę odpływu cieczy wodnej.

Do procedur łączonych zalicza się między innymi fakotrabekulektomię oraz połączenie operacji zaćmy z technikami określanymi jako MIGS, czyli minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe. Wybór metody zależy od typu jaskry, stopnia jej zaawansowania, aktualnego ciśnienia w oku, stanu nerwu wzrokowego oraz dotychczasowego leczenia farmakologicznego.

Fakotrabekulektomia – klasyczne podejście do dwóch problemów

Fakotrabekulektomia łączy fakoemulsyfikację zaćmy z zabiegiem filtracyjnym stosowanym w leczeniu jaskry. W uproszczeniu polega na usunięciu zmętniałej soczewki oraz stworzeniu dodatkowej drogi odpływu cieczy wodnej. Dzięki temu możliwe jest jednoczesne leczenie dwóch współistniejących schorzeń w ramach jednej procedury operacyjnej.

Ten typ zabiegu może być rozważany zwłaszcza u pacjentów, u których sama operacja zaćmy prawdopodobnie nie zapewni wystarczającej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jest to procedura wymagająca precyzyjnego planowania, ponieważ dotyczy zarówno jakości widzenia, jak i ochrony nerwu wzrokowego przed dalszym uszkodzeniem.

Zaćma i MIGS – minimalnie inwazyjne techniki przeciwjaskrowe

W wybranych przypadkach operacja zaćmy może zostać połączona z procedurą MIGS. Są to techniki mniej inwazyjne niż klasyczne operacje filtracyjne, których zadaniem jest poprawa naturalnego odpływu cieczy wodnej lub utworzenie kontrolowanej drogi drenażu.

Takie rozwiązania mogą być brane pod uwagę u pacjentów z określonymi postaciami jaskry, szczególnie wtedy, gdy celem jest dodatkowe wsparcie kontroli ciśnienia i potencjalne ograniczenie intensywności leczenia kroplami. Zakres możliwych efektów zależy jednak od indywidualnej sytuacji klinicznej.

Diagnostyka przed operacją łączoną w SPEKTRUM

Kwalifikacja do procedury łączonej wymaga dokładnej oceny zarówno zaćmy, jak i jaskry. W Ośrodku Okulistyki Klinicznej SPEKTRUM istotne znaczenie ma kompleksowa diagnostyka przedoperacyjna, która pozwala ocenić ryzyko, dobrać typ procedury oraz zaplanować dalsze postępowanie.

W diagnostyce pacjenta z jaskrą szczególnie ważne są:

• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• gonioskopia, czyli badanie kąta przesączania,
• ocena tarczy nerwu wzrokowego,
• analiza pola widzenia,
• badania obrazowe struktur nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych,
• ocena stopnia zaawansowania zaćmy,
• pomiary biometryczne potrzebne do doboru soczewki wewnątrzgałkowej.

Szczególne znaczenie ma gonioskopia, ponieważ pozwala ocenić, czy kąt przesączania jest otwarty, zwężony czy zamknięty. Od tej informacji zależy interpretacja mechanizmu wzrostu ciśnienia oraz wybór najbezpieczniejszej strategii operacyjnej.

Możliwe zalety operacji łączonej

Operacja łączona nie jest rozwiązaniem dla każdego pacjenta, ale w odpowiednio dobranych przypadkach może mieć istotne znaczenie organizacyjne i medyczne. Do potencjalnych zalet takiego postępowania należą:

• jedno przygotowanie pacjenta do zabiegu i jedno znieczulenie,
• ograniczenie liczby oddzielnych interwencji chirurgicznych,
• szybsze uporządkowanie procesu rehabilitacji wzrokowej,
• jednoczesne leczenie zaćmy i wsparcie kontroli jaskry,
• możliwość redukcji liczby stosowanych kropli przeciwjaskrowych u części pacjentów,
• poprawa warunków odpływu cieczy wodnej dzięki zmianie anatomii przedniego odcinka oka,
• mniejsze obciążenie logistyczne dla pacjenta i jego opiekunów.

Należy jednak podkreślić, że korzyści te mają charakter potencjalny i zależą od wielu czynników: typu jaskry, poziomu ciśnienia, stanu nerwu wzrokowego, wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz przewidywanej reakcji oka na leczenie.

Dlaczego decyzja wymaga indywidualnej kwalifikacji?

Jaskra jest chorobą przewlekłą, a uszkodzenie nerwu wzrokowego ma charakter nieodwracalny. Dlatego celem leczenia nie jest cofnięcie zmian, lecz ograniczenie ryzyka ich dalszej progresji. W przypadku pacjentów z zaćmą i jaskrą planowanie zabiegu musi uwzględniać zarówno potrzebę usunięcia zmętniałej soczewki, jak i bezpieczeństwo struktur odpowiedzialnych za widzenie.

Kiedy rozważa się procedurę łączoną?

Procedura łączona może być analizowana między innymi wtedy, gdy:

• zaćma istotnie pogarsza jakość widzenia,
• pacjent wymaga lepszej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego,
• stosowanie wielu kropli jest trudne lub obciążające,
• istnieje ryzyko progresji neuropatii jaskrowej,
• anatomia kąta przesączania wskazuje na możliwość poprawy odpływu cieczy wodnej po operacji,
• lekarz uzna, że jednoczasowe leczenie będzie uzasadnione klinicznie.

Nie każda jaskra wymaga jednak procedury łączonej. U części pacjentów wystarczające może być wykonanie samej operacji zaćmy, a u innych konieczne jest bardziej rozbudowane postępowanie przeciwjaskrowe.

Podsumowanie

Zabieg zaćmy u pacjentów z jaskrą wymaga szczególnego planowania, ponieważ dotyczy dwóch schorzeń wpływających na różne elementy układu wzrokowego. Procedury łączone, takie jak fakotrabekulektomia lub operacja zaćmy połączona z MIGS, mogą w wybranych przypadkach umożliwić jednoczesne usunięcie zmętniałej soczewki i poprawę kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Kluczowe znaczenie ma precyzyjna diagnostyka, obejmująca między innymi ocenę kąta przesączania, nerwu wzrokowego i stopnia zaawansowania zaćmy. O kwalifikacji do procedury łączonej zawsze decyduje lekarz po analizie indywidualnego stanu pacjenta, dynamiki jaskry oraz przewidywanych korzyści i ograniczeń wybranego postępowania.